Renseignements personnels

Veuillez saisir les coordonnées de la personne faisant la réclamation.

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Détails de l'accident (si applicable)

Type de réclamation
Motor Vehicle Accident (including Pedestrian)Short- and Long-Term DisabilitySlip and FallFire and HouseOther

Si Autre, veuillez préciser :

Date de la perte (si applicable)

Heure de la journée de l'accident

Accident de véhicule à moteur
DriverPassengerPedestrian

Lieu de l'accident

Brève description de l'accident

Nom des passagers (si applicable)

Nom du conducteur tiers

Blessures

Gestion du dossier

Nous acceptons de transférer ce dossier à Fidelis Law Droit en échange de 10% des honoraires juridiques percus dans ce dossier, qui seront payables sur résolution, y compris par règlement, médiation ou jugement.

Cabinet d'avocats

Nom de l'avocat(e) référant(e)

Date

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